Surat Keterangan Tidak Mampu

Yang bertanda tangan di bawah ini Kami Kepala Desa Gambiran Kecamatan Kalisat Kabupaten  Jember.

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

            Nama lengkap                         : HAIRIYAH

            Tempat Tgl lahir                      : Jember, 15 Maret 1987

            Jenis klamin                             : Perempuan

            Status perkawinan                   : kawin

            Agama                                     : Islam

            Kewarganegaraan                   : Indonesia

            Pendidikan                              :

            Nama orang tua                       : HABARI

            Pekerjaan                                 : Buruh tanni

            Alamat                                                : Gambiran, Dsn Rowo I,

                                                            : Rt:0012 Rw: 05 kec. Kalisat, kab. Jember

                       

            Orang tersebut di atas benar-benar Penduduk Desa Gambiran Kecamatan Kalisat

Kabupaten Jember, dan keadaanya kurang mampu.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk permohonan dispensasi biaya perceraian di pengadilan Agama Jember.

            Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya  Kepada yang berkepentinga  harap maklum adanya.

                                                                                   Gambiran, 27 Agustus 2014

                                                                                     Kepala Desa Gambiran

                                                                                               

                                                                                            HARIANTO